Hay poco acuerdo sobre la dosis alta de estimulantes. Una regla general común es prescribir 1 mg/kg de peso corporal de metilfenidato (MPH) frente a 0,5 mg/kg de preparados de anfetamina (AMP) (Sachdev P et al., Aust NZJ Psiquiatría 2000;34(4):645-50). Usando esto para el niño promedio de 12 años (el percentil 50 es de 40 kg, o alrededor de 90 libras), Ritalin (MPH) se dosificaría a 40 mg/día y Adderall (AMP) a 20 mg/día. El peso masculino adulto promedio es de aproximadamente 75 kg o 165 lb, lo que significa que la dosis de Ritalin basada en el peso es de 75 mg/día o 37,5 mg/día de Adderall.
Sin embargo, si seguimos esta lógica, entraremos en conflicto con la FDA, ya que la dosis máxima recomendada de casi todos los estimulantes es de 60 mg. El hecho es que muchos pacientes necesitan dosis mucho más altas que las recomendadas, especialmente los pacientes adultos. Las dosis máximas recomendadas se basan en ensayos clínicos iniciales realizados por compañías farmacéuticas. Las empresas suelen pecar de precavidas y elegir como dosis máxima probada una dosis relativamente baja para evitar efectos secundarios y maximizar las posibilidades de aprobación de la FDA. Pero en el mundo real, muchos pacientes pueden necesitar dosis más altas.
Generalmente, cuando los pacientes reciben dosis de acuerdo con algoritmos que especifican aumentos en las dosis cuando la respuesta es subóptima, los pacientes reciben dosis más altas que las que se administran en entornos comunitarios. Por ejemplo, en el Estudio de tratamiento multimodal de niños con TDAH (conocido como MTA) patrocinado por el NIMH, 579 niños con TDAH fueron asignados al azar a cuatro grupos de tratamiento: administración de medicamentos, administración de medicamentos combinada con terapia conductual, terapia conductual sola y atención comunitaria (en el que los pacientes recibieron atención de su elección, a menudo de un pediatra).
La dosis final media de Ritalin en los pacientes de atención comunitaria fue de 18,7 mg/día, mientras que los pacientes asignados a investigadores-clínicos recibieron una media de 32,8 mg/día. Los pacientes con las dosis más altas mejoraron más (Jensen PS, et al., J Dev Behav Pediatr 2001; 22:60-73).
El estudio MTA utilizó una estrategia de titulación forzada. Esto significó que en las visitas mensuales los síntomas se clasificaron con la escala de Mejoría Clínica Global. Si los pacientes tenían síntomas residuales de TDAH (o si tenían efectos secundarios significativos), el algoritmo requería un cambio específico, un aumento de dosis para los síntomas residuales o una disminución o cambio a otro fármaco en caso de efectos secundarios. Este enfoque activo para la titulación de la dosis se diseñó para conducir rápidamente a un estado en el que no había posibilidad de mejora dentro de los límites de dosificación establecidos por el estudio y la FDA, usando la terminología de los autores (Vitiello B et al., J Am Acad Child Adol Psychiat 2001;40(2):188-196).
Los estudios han demostrado que los médicos comunitarios también tienden a administrar una dosis insuficiente a los adultos con TDAH. En una encuesta, la dosificación promedio en la comunidad fue de 30 a 40 mg/día de Concerta y 30 mg/día de Adderall XR. Compare estas dosis insignificantes con lo que los ensayos clínicos han encontrado que es más efectivo en adultos: Concerta 80 mg/día y Adderall XR 60 mg/día (Olfson M et al., Psicofarmacia J Clin 2008;28(2): 255-257).
Mientras tanto, los informes anecdóticos indican que algunos pacientes, en particular los adultos con sobrepeso, requieren dosis mucho más altas. Por ejemplo, Marc Schwartz y Nicholas Schwartz llevaron a cabo un estudio sobre la dosificación óptima de estimulantes en su práctica privada y publicaron los resultados en su sitio web, www.adult add.info. Después de revisar los gráficos de 260 pacientes adultos con TDAH, encontraron que las dosis diarias óptimas promedio eran de 67 mg/día para MPH, 53 mg/día para AMP y 83 mg/día para Vyvanse (lisdexanfetamina), el estimulante más nuevo. La dosis máxima fue de más de 200 mg/día para todos los estimulantes. Estos resultados no han estado sujetos al proceso de revisión por pares, pero de todos modos son intrigantes, especialmente con su hallazgo de que Vyvanse requiere una dosificación significativamente mayor (alrededor de 1,5 veces mayor) para tener el mismo efecto que sus competidores.
Prevención del abuso y desviación de estimulantes
Todos los estimulantes son sustancias controladas, lo que significa que están clasificados por la Administración para el Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés) como lista II, una categoría que comparten con otras drogas de las que se abusa mucho, como la metadona y la oxicodona. Dichos medicamentos no se pueden reabastecer y no se pueden llamar a la farmacia. Esto significa que tenemos que exigir a los ciudadanos respetuosos de la ley con TDAH genuino que vengan a recoger una receta en papel todos los meses, una tarea para muchos pacientes. Sin embargo, hace dos años, el 19 de diciembre de 2007, la DEA cambió sus reglas para sancionar oficialmente un procedimiento común en medicina, a saber, escribir múltiples recetas secuenciales de estimulantes, hasta un máximo de 90 días. (Puede leer la regla final en http://bit.ly/5lVgBp).
Sin embargo, las nuevas pautas no le permiten posfechar las recetas. Para designar recetas que se surtirán más tarde, debe escribir las instrucciones para el farmacéutico en el cuerpo de la receta usando palabras como No surtir antes [date]. Así, por ejemplo, si veo a un paciente el 1/1/2010, podría escribir tres prescripciones secuenciales de estimulantes. Los tres estarían fechados el 1/1/2010. En el cuerpo del guión de los primeros meses, simplemente escribiría la dosis del medicamento y las instrucciones que no difieran de cualquier receta estándar. En la secuencia de comandos del segundo mes, en algún lugar debajo de la fecha de hoy, agregaría no llenar antes del 1/2/2010, y en la secuencia de comandos del tercer mes escribiría no llenar antes del 1/3/2010. No todos los estados tienen que estar de acuerdo con este fallo federal, y en los estados donde las leyes de sustancias controladas son más restrictivas, es posible que no pueda aprovechar la nueva política de la DEA.
Mientras que la mayoría de los pacientes no abusan o desvían sus estimulantes, cada práctica tiene unos pocos que lo hacen. La bandera roja del abuso de estimulantes es cuando los pacientes le dicen que necesitan surtir una receta antes. Las razones típicas que se dan son que la receta se perdió, se cayó en el fregadero, la robó un amigo de la familia, que el paciente se va a hacer un viaje largo y necesita más, etc. La forma de manejar esto variará según su nivel. de confianza del paciente. Una estrategia común es permitir a los pacientes solo una recarga adicional y documentar que les informó sobre esta política. Otra técnica es decirles a todos sus pacientes que toman estimulantes con anticipación que no escribirá más de una receta por mes y que nunca hará ninguna excepción.
Algunos pacientes completamente inocentes se quejarán, pero desafortunadamente no tenemos forma de saber si los pacientes están diciendo la verdad o no. Si un paciente dice: ¿Por qué no confías en mí? puedes responder con alguna variante de, confío en ti, pero no confío en las drogas. He visto a demasiados pacientes volverse adictos a ellos, a menudo con las mejores intenciones, y volverse adicto a los estimulantes puede causar demasiado daño a su vida. También puede señalar a los pacientes que no existe un síndrome de abstinencia peligroso de los estimulantes; lo peor que puede ocurrir es algo de fatiga durante unos días y, por supuesto, la reaparición de los síntomas de falta de atención para los que supuestamente se prescriben los medicamentos. medicamento.
La desventaja potencial de esta política estricta es que los pacientes honestos serán penalizados por el comportamiento poco ético de los demás. Después de todo, los pacientes con TDAH son, por definición, distraídos y es muy probable que extravíen sus guiones. En general, el desvío de estimulantes es más probable en adolescentes (quienes podrían dar o vender las drogas a sus compañeros de clase) y en pacientes de bajos ingresos, quienes podrían necesitar el dinero derivado de la venta de medicamentos recetados. Siga sus instintos, si el paciente es de confianza, el motivo de la reposición anticipada es creíble y la situación está documentada en el expediente, administrar medicamentos adicionales es defendible y no lo meterá en problemas con la DEA.