Entre el 15 y el 20 por ciento de los reclusos en las cárceles de los Estados Unidos hoy en día informan sobre enfermedades mentales graves, según varios estudios recientes. [1].
Cuando se cerraron muchos hospitales psiquiátricos públicos en el período comprendido entre las décadas de 1960 y 1990, los ahorros no se reinvirtieron lo suficiente en los centros comunitarios de salud mental. Aquellos que estaban gravemente enfermos y/o muy dependientes del apoyo institucional a veces acababan en la calle o encarcelados [2].
Hoy en día, hay aproximadamente el doble de personas con enfermedades mentales en prisiones y cárceles que en centros de salud mental para pacientes internados. El problema se intensifica porque las personas con enfermedades mentales generalmente reciben sentencias de prisión más largas, tienen tasas más altas de reincidencia. [3]y sufren desproporcionadamente por largas estancias en unidades de aislamiento social.
Varias demandas exitosas en nombre de reclusos con enfermedades mentales y la publicidad negativa han llevado al desarrollo de reformas y alternativas penitenciarias. En 2014, un juez federal ordenó a las prisiones de California que crearan unidades separadas para reclusos con enfermedades mentales y ofrecieran amplios servicios de salud mental. [4].
Cuarenta y ocho estados han adoptado al menos un sistema parcial de desviación de los tribunales de salud mental. Una tercera alternativa sugerida es una gran expansión de las instalaciones psiquiátricas y, como Fuller-Torrey ha defendido durante mucho tiempo, cambiar las leyes estatales para facilitar el confinamiento involuntario de las personas con enfermedades mentales graves (ver treatmentadvocacycenter.org). Un reciente artículo de opinión en JAMA pidió más asilo a largo plazo [5].
Sin embargo, prácticamente no existen estudios en la literatura profesional estadounidense que evalúen los beneficios terapéuticos del tratamiento hospitalario. Antes de expandir esta opción para reducir el encarcelamiento de los enfermos mentales, necesitamos una evaluación cuidadosa de dicha transferencia.
Déjame ser un poco escandaloso y preguntar: ¿Qué tan superiores son las unidades psiquiátricas cerradas a las prisiones como lugar para quienes sufren enfermedades mentales?
Cabe señalar que tanto las prisiones como los pabellones psiquiátricos varían considerablemente en el trato que dan a los reclusos/pacientes. Algunas prisiones y pabellones psiquiátricos ofrecen excelentes instalaciones que incluyen cosas como terapia individual, actividades significativas, deportes y asesoramiento grupal útil.
Sin embargo, las condiciones en algunas cárceles e instalaciones psiquiátricas son terribles. En 2013, por ejemplo, la unidad psiquiátrica del Quincy Medical Center de propiedad privada en Massachusetts (la unidad psiquiátrica más cara del estado) estuvo cerrada durante una semana a nuevos pacientes debido a las condiciones miserables y la negligencia del paciente, una situación nada inusual según los inspectores. [6].
Las investigaciones federales de las prisiones han encontrado casos de trato bárbaro por parte de los guardias de los enfermos mentales. [2]por ejemplo, en el sistema penitenciario de Mississippi [7]. Sin embargo, aquí intento centrarme en las condiciones más normales.
Problema clave 1: Encierros involuntarios
Por definición en los EE. UU., tanto los presos como las personas internadas involuntariamente en pabellones psiquiátricos se encuentran tras puertas cerradas. Quienes han ido a juicio o han negociado con la fiscalía anticipan su situación y tienen alguna preparación para ella.
Los que son internados involuntariamente por primera vez suelen estar conmocionados y asustados. En muchos casos acceden a un compromiso voluntario pero cuando piden salir son empapelados (comprometidos civilmente). Según la ley en todos los estados de EE. UU., las personas ingresadas en un pabellón psiquiátrico pueden permanecer en contra de su voluntad, generalmente durante 72 horas, después de lo cual se requiere la firma de dos psiquiatras y un juez para extender más el internamiento. Sin embargo, este es un proforma procedimiento; el compromiso se adquiere fácilmente.
Con la aprobación de los tribunales, dicho internamiento involuntario puede extenderse por períodos considerables, según el estado. Por ejemplo, en Pensilvania puede ser más de seis meses, en Maine más de 16 meses y en Alaska no hay límite de tiempo.
Aquellos que están internados pueden apelar a los tribunales de salud mental y, a veces, se les brinda representación legal. Sin embargo, estos ensayos también son bastante pro-forma. En más del 90% de los casos, según los psiquiatras del hospital que entrevisté, el juez se pone del lado del psiquiatra del hospital que afirma que el paciente carece de autoconciencia.
Ignoran la investigación de que al menos el 40% de las personas con enfermedades mentales graves son capaces de tomar decisiones de tratamiento. [8]. Por lo tanto, sus tasas de condena son muy altas, su período de encierro no está claro y sus preocupaciones son ignoradas.
En comparación, los acusados penales que optaron por ir a juicio tienen una tasa de condena de entre un 59 % y un 84 % en los tribunales estatales (mayor en los tribunales federales) [9].
Cuestión clave 2: Condiciones generales
A los pacientes (a diferencia de los presos) rara vez se les permite tomar aire fresco y hacer ejercicio al aire libre; un tratamiento que los tribunales penales han dictaminado repetidamente es fundamental para el bienestar de los reclusos y puede ser un derecho civil [10]. Los pacientes tampoco suelen tener acceso a actividades interesantes, trabajo productivo, bibliotecas, pasatiempos o computadoras y correo electrónico, la mayoría de los cuales se encuentran comúnmente en las prisiones. De hecho, una de las quejas comunes de los pacientes confinados es un aburrimiento terrible y entumecedor.
Por supuesto, los presos en celdas de aislamiento sufren condiciones mucho peores, pero los presos promedio tienen más actividades e instalaciones que los pacientes en pabellones psiquiátricos.
Cuestión clave 3: Seguridad
Los defensores de un mayor internamiento involuntario dicen que al menos la persona enferma está segura en una sala. En realidad, tanto los internos como los pacientes sufren la falta de seguridad física. El Instituto Nacional de Justicia informa que en 2011-2012, aproximadamente el 4 % de los reclusos en prisiones y cárceles informaron incidentes de victimización sexual en los 12 meses anteriores, y alrededor del 21 % experimentaron agresiones físicas durante los seis meses anteriores. [11].
No hay tales datos disponibles con respecto a las salas psiquiátricas estadounidenses, pero sabemos que en Gran Bretaña, en respuesta al grave problema de las agresiones sexuales en las salas psiquiátricas, el gobierno ordenó que los pacientes masculinos fueran separados de las mujeres en las salas. En Victoria, Canadá, el 85 % de las pacientes informaron sentirse inseguras durante la hospitalización psiquiátrica, y el 67 % experimentó alguna forma de acoso y/o agresión. [12].
En los EE. UU., las salas rara vez están segregadas por género [13]. Los pacientes también sufren ataques por parte del personal, aunque con mucha menos frecuencia que por parte de otros pacientes.
Cuestión clave 4: Tratamiento de salud mental
En una reciente Científico americano artículo [14], el autor afirma que rara vez hay tratamiento para las enfermedades mentales en las cárceles. Sin embargo, sería más exacto decir que los reclusos enfermos no reciben un tratamiento significativo. Aproximadamente el 66 % de los encarcelados y el 32 % de los encarcelados que se considera que padecen una enfermedad mental están bajo medicación, lo que significa que al menos han sido vistos por un médico de plantilla. [15]. Sin embargo, la alta tasa de reincidencia67% a 80% [16] o superior en el caso de los enfermos mentales sugiere un historial pobre de éxito del tratamiento o rehabilitación en las prisiones.
¿Qué pasa con el tratamiento en las salas psiquiátricas? La mayoría de las salas psiquiátricas de hoy en día retienen a los pacientes de forma rutinaria durante menos de dos semanas debido a las camas limitadas y los problemas de seguro. Así, la función principal de las salas psiquiátricas es la estabilización de los pacientes que se consideran en crisis. Pero incluso cuando los individuos permanecen detenidos por más tiempo, el tratamiento para todos los pacientes es medicación psiquiátrica. Puede haber sesiones grupales dirigidas por estudiantes graduados sin experiencia, como clases de ejercicios, música y artes y manualidades, etiquetadas como terapia. Sin embargo, a menudo no existe una terapia individual disponible. A las personas que intentaron suicidarse y se sienten angustiadas se les dice que tomen medicamentos, sientan remordimiento y cumplan, lo que suena un poco como una junta de libertad condicional.
¿Qué tan efectivo es el tratamiento de crisis ofrecido? La Asociación Nacional de Sistemas de Salud Psiquiátrica encontró una tasa de retorno del 30% de los pacientes de Medicare en el plazo de un año. La tasa de reincidencia es mayor donde hay poco acceso a terapeutas [17]aunque todavía inferior al de las prisiones.
Sin embargo, el éxito de los psiquiatras hospitalarios también se ve cuestionado por el hallazgo de que el 23 % de los pacientes dados de alta se involucraron en conductas relacionadas con el suicidio en el plazo de un año después de haber sido dados de alta. [18]. La tasa más alta es durante los primeros días después del alta (Crawford 2004).
Aunque los programas de atención posterior a menudo son insuficientes, los intentos de suicidio poco después del alta no indican una estabilización exitosa de la crisis, que es la principal justificación para el internamiento involuntario.
Los psiquiatras de los hospitales a menudo atribuyen los intentos de suicidio y los problemas de la puerta giratoria a las estadías cortas en las salas, pero estos problemas también se encuentran donde se exigen estadías más largas. Como escribió un psiquiatra del hospital, es mucho más difícil desarrollar una relación de confianza con un paciente cuando el médico es también el carcelero. [19].
Es inquietante que las salas psiquiátricas cerradas no parecen funcionar mucho mejor que las prisiones para enfermos mentales. Es más preocupante cuando se entera de que cuesta alrededor de $140 a $450 dólares por día para albergar a los reclusos con apoyo de salud mental, pero alrededor de $800 a $1500 dólares por día para pacientes en salas psiquiátricas. [20]. Ninguno de los dos parece una buena elección.
Los tribunales de salud mental que alejan a los acusados de delitos de las prisiones y los llevan a la atención médica comunitaria son más baratos y más efectivos en la rehabilitación que las prisiones, y el tratamiento ambulatorio en centros de crisis e instalaciones de relevo entre pares son al menos tan efectivos y mucho menos costosos o traumáticos que cualquiera de los dos. prisiones o salas. Y aunque estos centros comunitarios de tratamiento pueden no ser efectivos para todos los pacientes, está bastante claro que nuestro sistema actual falla gravemente a un porcentaje significativo de personas con enfermedades mentales.
No tenemos nada que perder y mucho que ganar al alejarnos del tratamiento forzado y ofrecer un tratamiento que atraiga el cumplimiento al ser voluntario, orientado a la recuperación y basado en pares.