Uno de mis colegas compartió con enojo una historia sobre un amigo suyo. El padre del amigo había estado abatido desde que su esposa murió hace unos meses. Le dijo a su hija que sería mejor si acababa con todo y se unía a su esposa.
La hija estaba lo suficientemente alarmada como para llevarlo a la sala de emergencias local. Allí, fue entrevistado y se le pidió que firmara un Contrato de Seguridad, prometiendo que no se haría daño. Él suspiró. El firmó. Y lo enviaron a casa.
Su hija estaba fuera de sí: Por supuesto que firmó la cosa, le dijo a mi colega. Sabía que si se negaba sería admitido y no quería renunciar a la opción. Entonces, ¿qué se suponía que debía hacer?
Afortunadamente, esta historia tiene un final positivo. La hija pudo persuadir a su padre para que fuera a un terapeuta. El terapeuta tenía experiencia y era amable y, posiblemente porque tenía más o menos la misma edad, pudo conectarse con un hombre deprimido de 70 años que estaba de duelo. Pero la historia es una buena ilustración de las limitaciones del contrato de seguridad que se usa a menudo.
¿Qué tiene de malo un contrato de seguridad?
Drye, et.al. en 1973 Aunque estos autores originales solo investigaron su efectividad con pacientes en una relación a largo plazo con su terapeuta, el uso de la herramienta se ha convertido desde entonces en una práctica estándar para muchos equipos de crisis y médicos, incluso durante una entrevista inicial. ¿Pero son efectivos?
Una revisión cuidadosa de la literatura realizada por Kelly y Knudson en el Instituto de Salud Rural de la Universidad Estatal de Idaho en 2000 mostró que ningún estudio demuestra que los contratos sean una forma efectiva de prevenir el suicidio.
Un estudio de 2001 realizado por BL Drew encontró que de las personas que intentaron suicidarse en un hospital psiquiátrico, el 65% había firmado un CFS. En otro estudio más, esta una encuesta de 2000 de psiquiatras en Minnesota realizada por el Dr. Jerome Kroll, el 40% hizo que un paciente hiciera un intento de suicidio grave o exitoso después de firmar un CFS.
No se ha encontrado que los contratos de seguridad sean útiles con pacientes suicidas que son psicóticos, impulsivos, deprimidos o agitados, que tienen un trastorno de personalidad o que están bajo la influencia del alcohol o las drogas ilegales, los mismos pacientes que tienen más probabilidades de presentarse. en salas de emergencia.
De hecho, incluso hay alguna evidencia de que para las personas diagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad, el SFC puede empeorar las cosas.
Hay una serie de razones por las que los médicos siguen utilizando los contratos de seguridad, a pesar de la evidencia de que, cuando se utilizan solos, pueden no ser útiles y, en algunos casos, incluso pueden ser perjudiciales.
En primer lugar, la mayoría de los médicos reciben una formación limitada en tendencias suicidas. El uso del Contrato de Seguridad se ha vuelto casi folclórico. Enfrentado a un cliente suicida, el clínico puede haber escuchado que tal contrato es útil. Hacer algo, incluso algo que puede ser ineficaz, se siente mejor que no hacer nada.
En segundo lugar, algunos médicos parecen pensar que el uso y la documentación de un CFS los protege de la responsabilidad legal si el cliente se suicida.
Los estudios han demostrado, sin embargo, que tener un CFS no disminuye la responsabilidad de los médicos. En tercer lugar, algunos médicos creen que pueden relajarse un poco si tienen un contrato. Creen erróneamente que tener el contrato les da algo de tiempo para ayudar al cliente a abandonar el suicidio como solución a sus problemas.
Por último, es posible que un cliente con una enfermedad mental grave, una discapacidad intelectual o un adicto no esté en condiciones de hacer un contrato que represente una decisión informada y responsable.
Si no es un contrato de seguridad, ¿qué?
Obtenga capacitación: Hay otras respuestas más efectivas a la amenaza de suicidio que el Contrato de Seguridad. Pero para que cualquiera de ellos sea lo más efectivo posible, el médico debe desarrollar su propia experiencia. (Ver artículo relacionado). Pocos programas profesionales y de posgrado ofrecen una formación adecuada a los nuevos médicos. Si se encuentra entre aquellos que nunca recibieron tal capacitación, es esencial llenar ese vacío.
Desarrolle la relación terapéutica: Limite el uso de un Contrato de Seguridad a los clientes con los que tiene una relación sólida a largo plazo: En tales casos, el contrato puede ser una forma útil de abrir una conversación sobre sus intenciones y sentimientos.
Puede ser un alivio para un cliente a largo plazo que usted esté tomando en serio su desesperación y que le importe lo suficiente como para explorar si tal acuerdo sería útil. Cuando el cliente esté en crisis, considere aumentar la frecuencia de las sesiones u otros tipos de contacto.
Utilice el contrato solo como parte de una evaluación de riesgos completa: una evaluación de riesgos integral incluye una evaluación de los factores de riesgo, una comprensión de lo que ha precipitado los pensamientos suicidas, una evaluación del plan del individuo y el acceso a los medios, una investigación de cualquier historial de intentos anteriores. e identificación de factores de resiliencia y apoyos potenciales.
Evaluar regularmente: la evaluación de riesgos es un proceso dinámico y debe realizarse regularmente con clientes que presentan o tienen antecedentes de tendencias suicidas o autolesiones.
Tómese el tiempo para revisar el riesgo siempre que haya un cambio en la presentación, si los síntomas persisten o empeoran, si se cambian los medicamentos o si el cliente habla de terminar.
Utilice periódicamente una herramienta como la Escala de depresión de Beck para comprobar el progreso de los clientes deprimidos. Realice regularmente un examen del estado mental. Asegúrese de evaluar al cliente en busca de delirios, alucinaciones, un trastorno del pensamiento o una disminución en la capacidad para probar la realidad.
Desarrolle un plan de seguridad con su cliente. Un plan de seguridad se diferencia de un contrato de seguridad en varios aspectos importantes. Tal plan se enfoca en lo que el cliente hará para mantenerse a salvo en lugar de lo que no hará para dañarse a sí mismo.
- Ayude a la cliente a identificar sus propios factores desencadenantes y situaciones que la ponen en mayor riesgo.
- Trabaje con el cliente para enumerar y practicar cualquier habilidad de afrontamiento que tenga disponible.
- Determine si el cliente tiene acceso a armas de fuego, medicamentos potencialmente letales o cualquier otro medio para hacerse daño. Pida/insista que el cliente entregue dichos artículos a un amigo o familiar de confianza.
- Pídale a la clienta que le permita comunicarse con miembros de la familia u otras personas de confianza que puedan ayudarla a superar una crisis. Si es posible, involucre a esas personas en algunas de las sesiones con los clientes para aclarar si están dispuestas a aceptar un rol de apoyo y qué pueden hacer que sea más útil para esta persona. Por ejemplo: ¿Solo necesitan hablar con la persona por teléfono o necesitan llevar a la persona al hospital?
- Identifique otras fuentes de apoyo, como el equipo de crisis local, la Línea Nacional de Prevención del Suicidio o el grupo NAMI local. Anote los números de teléfono y pídale al cliente que los conserve.
- Colaborar. Si un cliente tiene tendencias suicidas, obtenga un permiso para hablar con el prescriptor y colaborar con el equipo de crisis local. Con el permiso del cliente, involucre a la familia (ver arriba). Aumente su propia supervisión.
El contrato por la seguridad se ha vuelto demasiado parte de la rutina de los médicos cuando se enfrentan al cliente suicida.
Aunque se creó como una herramienta de evaluación para usar con clientes que tienen una relación con su terapeuta, con demasiada frecuencia es la respuesta inmediata y única a la tendencia suicida. Las decisiones clínicas con respecto al riesgo requieren una evaluación mucho más completa y compleja del individuo. Cuando existe una preocupación clínica sobre la seguridad de los clientes, es un plan de seguridad, no un contrato, lo que tiene más probabilidades de generar resultados positivos.
Foto del formulario de atención médica disponible en Shutterstock