En las profesiones de ayuda, trabajar eficazmente con los clientes depende de comprenderlos bien.
Tal comprensión se puede desarrollar mediante la lectura de registros relevantes, reuniéndose con los clientes cara a cara y utilizando evaluaciones como un examen del estado mental.
A medida que avanza, está formando un concepto rector de quién es este cliente, cómo se convirtió en lo que es y hacia dónde podría dirigirse su viaje personal.
Este concepto rector, que dará forma a cualquier intervención necesaria, se llama conceptualización de caso, y examinaremos varios ejemplos en este artículo.
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¿Qué es la conceptualización o formulación de un caso?
En psicología y campos relacionados, la conceptualización de un caso resume los hechos y hallazgos clave de una evaluación para brindar orientación para las recomendaciones.
Esta suele ser la evaluación de un individuo, aunque puede extender el concepto de conceptualización de casos para resumir los hallazgos sobre un grupo u organización.
Con base en la conceptualización del caso, se pueden hacer recomendaciones para mejorar el autocuidado, el estado mental, el desempeño laboral, etc. de un cliente (Sperry & Sperry, 2020).
4 cosas que debe incluir en la formulación de su caso
Un caso a menudo incluye estos componentes clave, en el siguiente orden:
- Resumen de la información de identificación del cliente, preguntas de referencia y cronograma de eventos o factores importantes en su vida.
Una línea de tiempo puede ser especialmente útil para comprender cómo han evolucionado las fortalezas y limitaciones del cliente. - Declaración de las fortalezas centrales del cliente.. La identificación de las fortalezas centrales en la vida del cliente debería ayudar a guiar cualquier recomendación, incluida la forma en que se pueden usar las fortalezas para compensar las limitaciones.
- Declaración sobre las limitaciones o debilidades de un cliente.
Esto también ayudará a guiar cualquier recomendación. Si vale la pena mencionar una debilidad en la conceptualización de un caso, vale la pena escribir una recomendación al respecto.
Nota: Al igual que con los exámenes del estado mental, las observaciones en este contexto sobre las debilidades no son juicios de valor, sobre si el cliente es una buena persona, etc. Las observaciones son juicios clínicos destinados a guiar las recomendaciones.
- Un resumen de cómo las fortalezas, limitaciones y otra información clave sobre un cliente informan el diagnóstico y el pronóstico..
Debe aclarar brevemente cómo llegó a un diagnóstico determinado. Por ejemplo, ¿por qué cree que un trastorno de personalidad es primario, en lugar de un trastorno depresivo mayor?
Muchos médicos brindan diagnósticos en términos psiquiátricos formales, según el Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Algunos médicos establecerán un diagnóstico en términos menos formales que no coinciden exactamente con los códigos ICD-10 o DSM-5. Podría decirse que lo que es más importante es que una impresión de diagnóstico, formal o no, da una idea clara de quién es la persona y el apoyo que necesita para alcanzar sus objetivos.
El pronóstico es un pronóstico sobre si se puede esperar que la condición del cliente mejore, empeore o permanezca estable. El pronóstico puede ser difícil, ya que a menudo depende de factores imprevisibles. Sin embargo, esto no debería impedirle ofrecer una opinión conservadora sobre el curso esperado de un cliente, siempre que se sigan las recomendaciones de tratamiento.
Un ejemplo y modelo útil
Con base en los indicadores para escribir una conceptualización de caso anterior, un ejemplo para resumir un caso de adolescente (en este caso, un caso de consejería para aliviar la depresión y mejorar las habilidades sociales) podría ser el siguiente.
Antecedentes e información de referencia
Este es un joven haitiano-estadounidense de 15 años, remitido por su madre por preocupaciones sobre el autoaislamiento, la depresión y las habilidades sociales deficientes. Según los informes, se mudó con su madre a los Estados Unidos hace tres años.
Según los informes, extraña su vida y sus amigos en Haití. La madre afirma que ha tenido dificultades para adaptarse socialmente en los Estados Unidos, especialmente con sus compañeros. Se aísla cada vez más, parece triste e irritable y ha comenzado a negarse a ir a la escuela.
Fortalezas
Su madre lo apoya mucho y es consciente de sus necesidades emocionales y conductuales. El joven se ha inscrito en un grupo de habilidades sociales en la escuela y ha asistido a tres sesiones, con algún beneficio informado. Él está de acuerdo en comenzar la consejería individual. Según los informes, le va bien en la escuela académicamente cuando se aplica a sí mismo.
Limitaciones
El formulario conductual completado por su madre muestra una escala de depresión elevada (puntuación T = 80). Hay una elevación más leve en la escala de falta de atención (puntuación T = 60), lo que sugiere que la depresión es más aguda que la falta de atención y podría impulsarla.
También está elevado en una escala que mide las habilidades sociales y la participación (puntuación T = 65). Aquí también, es razonable suponer que la depresión está provocando el aislamiento social y la dificultad para relacionarse con sus compañeros, especialmente porque mientras vivía en Haití, según los informes, era bastante sociable con sus compañeros.
Impresiones diagnósticas, guía de tratamiento, pronóstico
La historia de este joven, la presentación en la entrevista y los resultados de las formas emocionales y conductuales sugieren alguna dificultad con la depresión, lo que probablemente contribuya al aislamiento social. Como no tiene un historial previo de depresión, lo más probable es que sea una reacción a la pérdida de su antiguo hogar y la dificultad para adaptarse a su nueva escuela y compañeros.
Los tratamientos deben incluir asesoramiento individual con un enfoque basado en la evidencia, como la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC). Su consejero también debe considerar el procesamiento emocional y el desarrollo de habilidades sociales.
El pronóstico es favorable, con un beneficio anticipado aparente dentro de las 12 sesiones de TCC.
Cómo escribir una conceptualización de caso: un esquema
El siguiente esquema es necesariamente general. Se puede modificar según sea necesario, con puntos excluidos o agregados, según el caso.
- Antecedentes e información de referencia:
- Sexo del cliente, edad, nivel de educación, estado vocacional, estado civil
- Recomendado por quién, por qué y para qué tipo de servicio (p. ej., pruebas, asesoramiento, entrenamiento)
- Fortalezas:
- En el espíritu de la evaluación basada en las fortalezas, considere hacer una lista de las fortalezas del cliente primero, antes de cualquier limitación.
- Considere la gama completa de factores positivos que respaldan al cliente.
- Estos factores pueden incluir:
- Salud física
- Apoyo familiar
- Recursos financieros
- Capacidad de trabajo
- Resiliencia u otros rasgos de personalidad positivos
- Estabilidad emocional
- Fortalezas cognitivas, por historial y pruebas
- Limitaciones:
- Las limitaciones o debilidades relativas del cliente deben describirse de manera que se destaquen las que más atención o tratamiento necesitan.
- Estos factores pueden incluir:
- Condiciones médicas que afectan el funcionamiento diario.
- Falta de familia u otro apoyo social.
- Recursos financieros limitados
- Incapacidad para encontrar o mantener un empleo adecuado
- Abuso o dependencia de sustancias
- Propensión al conflicto interpersonal.
- Problemas emocionales y de comportamiento, incluidos síntomas ansiosos o depresivos
- Déficits cognitivos, por historial y pruebas
- Impresiones diagnósticas, guía de tratamiento, pronóstico:
- Los diagnósticos que están justificados se pueden dar en los términos del DSM-5 o ICD-10.
- Puede haber más de un diagnóstico dado. Si ese es el caso, considere describirlos en términos de diagnóstico primario, diagnóstico secundario, etc.
- El diagnóstico principal debe abarcar mejor los síntomas o rasgos clave del cliente, explicar mejor su comportamiento o la mayor necesidad de tratamiento.
- Tenga cuidado de evitar la asignación excesiva de diagnósticos múltiples y potencialmente superpuestos.
Al escribir la conceptualización de un caso, siempre tenga en cuenta la cronología de los eventos o factores significativos en la vida del examinado.
- Decidir qué eventos o factores son lo suficientemente significativos para incluirlos en la conceptualización de un caso.
- Cuando estos puntos se colocan en una línea de tiempo, lo ayudan a comprender cómo ha evolucionado la persona para convertirse en lo que es ahora.
- Una buena línea de tiempo también puede ayudarlo a comprender qué factores en la vida de una persona pueden ser causales para otros. Por ejemplo, si una persona ha sufrido un traumatismo craneoencefálico frontal en el último año, esto podría ayudar a explicar sus estados de ánimo cambiantes, la presencia de un trastorno depresivo, etc.
3 muestras de formulaciones de casos
Los siguientes ejemplos pueden tomarse como plantillas básicas para la conceptualización de casos, en el contexto de la Terapia Cognitivo-Conductual (CBT), la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) y la terapia familiar.
Muestra #1: Conceptualización para el caso de TCC
Este es un hombre caucásico de 35 años remitido por su médico para el tratamiento de la ansiedad generalizada.
Las fortalezas/apoyos en su caso incluyen la voluntad de participar en el tratamiento, un promedio alto de inteligencia según las pruebas cognitivas recientes, una familia que lo apoye y ejercicio físico regular (correr).
Los factores limitantes incluyen habilidades de afrontamiento del estrés relativamente bajas, migrañas frecuentes (probablemente relacionadas con el estrés) y aislamiento social relativo (en parte debido a cierta ansiedad sobre las habilidades sociales).
La presentación del cliente en la entrevista y la revisión de los registros médicos/psiquiátricos muestran un historial de preocupación crónica, que incluye preocupaciones frecuentes sobre la salud de su esposa y sus finanzas. Cumple con los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada DSM-5. También describió episodios ocasionales de tipo pánico, que actualmente no cumplen todos los criterios para el trastorno de pánico, pero que podrían convertirse en tales sin una terapia preventiva.
Los tratamientos deben incluir TCC para la ansiedad generalizada, incluido el mantenimiento de un diario de preocupaciones; evaluación periódica de los niveles de ansiedad con el Cuestionario de preocupación de Penn State y/o el Inventario de ansiedad de Beck; reestructuración cognitiva en torno a creencias negativas que refuerzan la ansiedad; y práctica de técnicas de relajación, como la relajación muscular progresiva y la respiración diafragmática.
El pronóstico es bueno, dada la evidencia de la eficacia de la TCC para los trastornos de ansiedad en general (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012).
Muestra #2: Conceptualización para el caso DBT
Esta mujer haitiana-estadounidense de 51 años se auto-refirió por síntomas depresivos, incluidos estados de ánimo informados de “ira”, “tristeza” y “vacío”. Ella dice que muchas de sus dificultades involucran a familiares, amigos y compañeros de trabajo que regularmente la “faltan el respeto” y “conspiran contra ella a sus espaldas”.
Su psiquiatra actual le ha diagnosticado un trastorno de personalidad con rasgos límite, pero duda de la precisión de este diagnóstico.
Las fortalezas/apoyos incluyen la voluntad de participar en el tratamiento, habilidades de programación informática altamente desarrolladas y comercializables, y la participación en actividades de ocio, como jugar backgammon con amigos.
Los factores limitantes incluyen habilidades de afrontamiento de estrés bajas, dificultades leves con la atención y la memoria reciente (probablemente debido en parte al afecto depresivo) y una tendencia a automedicarse con alcohol cuando se siente deprimido.
La presentación de la cliente en la entrevista, la revisión de los registros médicos/psiquiátricos y los resultados del inventario de personalidad MMPI-2 corroboran el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad de su psiquiatra.
El diagnóstico está respaldado por una larga historia de identidad inestable, relaciones personales volátiles con miedo a ser abandonada, sentimientos de vacío, trastorno depresivo reactivo con gestos suicidas y falta de comprensión de las dificultades interpersonales que han resultado en su estado a menudo estresado y depresivo.
Los tratamientos deben enfatizar un grupo DBT que su psiquiatra ha alentado…