Las mujeres víctimas de violencia de pareja han sido identificadas por el campo de la salud mental desde hace más de 30 años.1-3 Se entiende que la violencia doméstica es parte de la violencia de género, y que muchas más mujeres que hombres son víctimas de violencia de género. abuso físico, sexual y psicológico.4-6Incluso cuando las mujeres devuelven el golpe o se involucran en violencia mutua, generalmente es la mujer la que tiene más probabilidades de resultar herida tanto física como emocionalmente. Las mujeres que contraatacan en defensa propia a menudo son arrestadas junto con el agresor.
Se entiende además que la violencia de género es fomentada por la socialización de los hombres para ser más poderosos que las mujeres. En algunos hombres, este proceso crea la necesidad de abusar del poder y controlar a las mujeres.5 Si bien el término víctima no siempre se considera políticamente correcto, de hecho, hasta que las mujeres maltratadas no recuperen cierto control sobre sus vidas, es posible que no se las considere verdaderamente sobrevivientes. .7 Los síntomas psicológicos, llamados síndrome de la mujer maltratada (BWS, por sus siglas en inglés), se desarrollan en algunas mujeres y les dificultan recuperar el control. Los profesionales de la salud mental han podido ayudar a estas mujeres maltratadas con técnicas de empoderamiento y con un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, como se describe aquí.
SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA
El BWS se ha identificado como una subcategoría del trastorno de estrés postraumático (TEPT).8 Aunque no todas las mujeres maltratadas cumplen con todos los criterios del DSM-IV-TR para el TEPT,9 un número suficiente los cumple; por lo tanto, lo más útil es una forma de tratamiento del trauma.10
tabla 1 enumera 6 grupos de criterios que recientemente se ha descubierto que forman parte de BWS.8
DIAGNÓSTICO
Una serie de pasos lo ayudarán a obtener información precisa cuando entreviste a una mujer que usted cree que puede ser abusada por su pareja íntima (Tabla 2).
Seguridad
Comience hablando con la mujer sin la presencia de su pareja (si todavía están juntos) y juntos formen un plan de seguridad. Esto puede ser difícil porque los maltratadores a menudo quieren estar presentes durante todo el examen para poder recordarle a la mujer, directa o incluso sutilmente, que no revele su secreto. No es raro sentir como si el hombre estuviera en la entrevista, incluso si está esperando afuera.
Para una mujer en una relación de maltrato, el momento más peligroso es cuando ella y su pareja están discutiendo o pensando en separarse.11,12 Incluso si la mujer ya no vive con el maltratador, es posible que no esté segura. Es importante ayudarla a sentirse más segura dejándole claro que no se aprovechará de ella. El médico puede establecer límites entre él o ella y la mujer pidiéndole permiso para tocarla, escribir notas y discutir áreas de confidencialidad y privilegio. Se recomienda la terapia individual o grupal en lugar de la terapia de pareja, al menos inicialmente.
Validación
Una mujer maltratada necesita sentirse validada cuando describe el abuso. Esto se puede hacer enfatizando las cosas positivas que hizo para protegerse a sí misma y a sus hijos si estaban involucrados. Dígale que no importa lo que haya hecho o dicho, nadie merece ser abusado. Tenga cuidado de no preguntar o incluso insinuar que ella podría haber hecho algo para provocar al agresor. Tales preguntas no crearán la relación que facilite el empoderamiento ni crearán un espacio seguro para la mujer.
A la mayoría de las mujeres maltratadas, el maltratador les ha dicho una y otra vez sus faltas. También han experimentado sus celos, exceso de posesividad e intentos de aislarlos de amigos o familiares significativos. Es posible que necesiten educación sobre el impacto del abuso en su salud física y mental.13
La terapia debe enfatizar las fortalezas de la mujer para que vuelva a confiar en sí misma y en los demás. Nombrarla una mujer maltratada con BWS puede ayudarla a aceptar que no está loca (como el maltratador predijo que encontraría su médico).
Riesgo y evaluación
Es importante hacer una evaluación de riesgos al mismo tiempo que se completa un examen del estado mental. Algunas mujeres maltratadas tienen otros trastornos además del PTSD y BWS.7,8,13
Para evaluar el riesgo de nuevos abusos, pídale a la mujer que describa el primer incidente de abuso que pueda recordar, el peor o uno de los peores episodios, el último abuso antes de que viniera a verla e incidentes típicos. Tal interrogatorio generalmente obtiene información suficiente para determinar el nivel de letalidad y el riesgo que enfrenta. Los patrones de violencia representados en la Cifra también se puede utilizar para ayudarle a evaluar el nivel de peligro.
TRATAMIENTO Un plan
Negociar un plan de tratamiento con la mujer. El Programa de empoderamiento de la terapia de sobrevivientes (STEP) se ha utilizado de manera efectiva tanto con mujeres individuales como con grupos (Tabla 3).8
Es importante evaluar la resiliencia de la mujer además del grado en que vuelve a experimentar el abuso, su nivel de hipervigilancia y excitación, y sus conductas de evitación.14
Aunque la recopilación de información sobre la historia de la niñez de la mujer es útil, probablemente no sea la primera área a explorar. Si bien casi la mitad de las mujeres en nuestra muestra de investigación de más de 400 mujeres maltratadas habían experimentado abuso infantil (generalmente abuso sexual por parte de un padre o padrastro), muchas de estas mujeres no estaban preparadas para hablar sobre estas experiencias traumáticas inicialmente y, a menudo, tenían más probabilidades de hacerlo. revelarlos a medida que avanzaba el tratamiento.8
En un proyecto de investigación anterior realizado por esta autora, se preguntó a las mujeres sobre los factores que hacían más difícil para ellas dejar la relación abusiva.8 Las enfermedades mentales y los traumas previos no fueron especificados por las mujeres entrevistadas, aunque la indefensión aprendida y el abuso de drogas fueron factores que se destacaron como disuasivos para encontrar seguridad frente a la violencia.
Las mujeres que han experimentado múltiples traumas pueden tener relativamente poca resiliencia para lidiar con el trauma actual. Esta es una pista importante para que el psicoterapeuta avance lentamente en el plan de tratamiento, independientemente de si se discute un trauma anterior. La medicación se puede discutir con la mujer cuando sea apropiado, pero es importante que ella contribuya a cualquier decisión para que se sienta más en control de su vida.
La mayoría de las mujeres maltratadas responden inicialmente a técnicas cognitivas más que afectivas, aunque finalmente ambas áreas deben formar parte del plan de tratamiento. A medida que se desarrolla la claridad cognitiva, se mejorarán la atención, la concentración y la memoria. Una mujer maltratada puede estar tan ansiosa durante la entrevista inicial que no puede recordar mucho de lo que se ha dicho. Puede ser útil proporcionarle una tarjeta que enumere los recursos, como el refugio local para mujeres maltratadas. La repetición de las áreas discutidas puede ser importante, especialmente hasta que la mujer haya recuperado la atención y la concentración.
A menudo ayuda recomendar que la mujer participe en más y diferentes tipos de actividades con otras personas. Tales actividades pueden ayudarla a superar parte del aislamiento y el poder y control que el abusador tiene sobre ella. Ella necesita entender que aún puede estar en peligro, incluso si su pareja ha completado un programa de tratamiento.15
OPCIONES DE TERAPIA
El tratamiento del PTSD y BWS incluye una combinación de terapia feminista y de trauma.8,16 La contribución de la terapia feminista reconoce que la psicoterapia es una relación en la que el poder formal reside tanto en el terapeuta como en el cliente.16 Reconocimiento de los factores situacionales que pueden ser más allá del control de una mujer (p. ej., la falta de igualdad en la sociedad entre hombres y mujeres) la ayuda a aceptar que todavía puede intentar cambiar los factores que puede controlar.
La acción legal puede contribuir al sentido de empoderamiento de una mujer, especialmente si ella es capaz de usar los estatutos de violencia doméstica en un tribunal penal o civil para obtener una orden de restricción o de protección, hacer que el abusador sea arrestado e ingresarlo en un programa de intervención para agresores. Solicitar el divorcio también es una acción legal estresante en la corte de familia. Cuando el agresor tiene recursos financieros, demandarlo por un agravio por lesiones personales también puede ser una acción de empoderamiento, aunque es difícil dedicar el tiempo y la atención necesarios para ganar un caso así.
La terapia de trauma ayuda a una mujer a comprender que no está loca y que no es la única que se enfrenta a los síntomas psicológicos que surgen de la exposición al trauma. Sin el uso de técnicas de terapia específicas para el trauma, es posible que una mujer no pueda superar las barreras psicodinámicas que le dificultan lidiar con su situación. Por lo tanto, centrarse en los desencadenantes del trauma externo en lugar de sus propios problemas internos ayudará a curar los síntomas de BWS.
Briere y Scott10 han esbozado los diversos pasos que deben seguirse durante la terapia de trauma con víctimas de abuso. Cambiar su papel en el sistema familiar, incluso si es disfuncional, puede ser peligroso.
Es necesario identificar los desencadenantes del trauma que causan los síntomas de PTSD y BWS y se deben usar técnicas conductuales para reducir su potencia. Las técnicas conductuales que son útiles durante esta fase incluyen entrenamiento en relajación, imágenes guiadas y aproximación sucesiva con incidentes de alta excitación. Estas técnicas conductuales y cognitivo-conductuales también pueden ayudar a la mujer a desarrollar claridad cognitiva con el tiempo.
Algunas mujeres se benefician de una descripción del sistema nervioso autónomo que regula muchos de los síntomas del PTSD.
Los desencadenantes típicos del trauma incluyen el recuerdo de la cara o los ojos del agresor cuando comienza el abuso, las malas palabras que grita, una frase particular que usa para degradar o humillar, o incluso la loción para después del afeitado que usa u otros olores que emite durante el abuso. Las respuestas de sobresalto y la hipervigilancia a las señales de violencia son los últimos síntomas del BWS que se extinguen. En muchas mujeres, estas señales o desencadenantes del trauma nunca desaparecen por completo. Esta sensibilidad puede interferir con nuevas relaciones. A menudo es necesario ayudar a una nueva pareja íntima a desarrollar paciencia y comprensión para salvar la nueva relación, siempre que no sea abusiva. A pesar del mito de que las mujeres suelen pasar de una relación abusiva a otra, los datos sugieren que menos del 10 % de todas las mujeres maltratadas lo hacen.8
El STEP es una aplicación formal de la combinación de terapia feminista y de trauma.16 Este programa de 12 unidades ha sido validado empíricamente con poblaciones clínicas y carcelarias, y es útil para mujeres con abuso de sustancias, así como para aquellas con problemas de violencia interpersonal. 8 Cuando STEP se usa en instituciones, como cárceles o centros de tratamiento de abuso de sustancias, una versión más corta y adaptada de los 12 temas enumerados en Tabla 3 generalmente se usa. En las clínicas y en la práctica privada, cada unidad STEP puede desarrollarse en varias sesiones. Cuando se les preguntó acerca de su nivel de satisfacción después de cada sesión, todas las mujeres que participaron en este programa dieron comentarios positivos que estaban altamente correlacionados con la reducción de sus puntajes en el Inventario de Ansiedad de Beck.
Los DVD de terapia feminista con una víctima de violencia doméstica17,18 y de un tratamiento modelo de 2 años de una mujer maltratada19 están disponibles en www.psychotherapy.net.
ASUNTOS LEGALES
Muchas mujeres maltratadas están involucradas en asuntos legales y necesitan la atención de un psicoterapeuta para que las ayude a superar el estrés y las ayude a comprender lo que deben hacer y las ayude a proporcionar la información que necesita su abogado. La Ley Federal de Violencia contra la Mujer (Congreso de EE. UU., 2005) proporciona numerosos remedios legales, incluida la declaración de abuso como una violación de los derechos humanos de la mujer con la subsiguiente oportunidad de una demanda federal bajo los estatutos de derechos civiles.
Los litigios frecuentemente involucran la custodia de los niños y el acceso a los niños. Cada estado tiene sus propias leyes con respecto a la responsabilidad de los padres, pero todos suelen presumir que es en el mejor…