El DSM-5 fue lanzado oficialmente hoy. Lo cubriremos en las próximas semanas aquí en el blog y en Psych Central Professional en una serie de próximos artículos que detallan los principales cambios.
Mientras tanto, aquí hay una descripción general de los grandes cambios. Asistimos a una conferencia telefónica que tuvo la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para presentar la nueva versión del manual de referencia de diagnóstico utilizado principalmente por médicos en los EE. UU. para diagnosticar trastornos mentales. Se llama Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y ahora se encuentra en su quinta revisión principal (DSM-5).
James Scully, Jr., MD, director ejecutivo de la APA, inició la llamada comentando que el DSM-5 será una «guía crítica para los médicos», un tema del que se hicieron eco los otros oradores de la llamada.
¿Por qué ha asumido un “papel” tan grande [both] tanto en la sociedad como en la medicina? preguntó. La Dra. Scully cree que se debe a la prevalencia de los trastornos mentales en general, que afectan la vida de la mayoría de las personas (o de alguien que conocemos).
La APA ha publicado tres borradores separados del manual en su sitio web y, al hacerlo, recibió más de 13 000 comentarios entre 2010 y 2012, así como miles de correos electrónicos y cartas. Cada comentario fue leído y evaluado. Esta fue una escala sin precedentes de apertura y transparencia nunca antes vista en la revisión de un manual de diagnóstico.
“El manual es, ante todo, una guía para los médicos”, reiteró David Kupfer, MD, presidente del grupo de trabajo del DSM-5, quien nos guió a través de los principales cambios que se detallan a continuación.
1. Tres secciones principales del DSM-5
I. Introducción e información clara sobre cómo utilizar el DSM. II. Brinda información y diagnósticos categóricos. tercero La Sección III proporciona herramientas de autoevaluación, así como categorías que requieren más investigación.
2. Sección II – Trastornos
La organización de los capítulos está diseñada para demostrar cómo se relacionan los trastornos entre sí.
A lo largo de todo el manual, los trastornos se enmarcan en edad, género, características de desarrollo.
Se ha eliminado el sistema multiaxial. “Elimina las distinciones artificiales” entre trastornos médicos y mentales.
El DSM-5 tiene aproximadamente el mismo número de condiciones que el DSM-IV.
3. Los grandes cambios en trastornos específicos
Autismo
Ahora hay una sola condición llamada trastorno del espectro autista, que incorpora 4 trastornos separados anteriores. Como dice la APA:
El TEA ahora abarca el trastorno autista (autismo) del DSM-IV anterior, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
El TEA se caracteriza por 1) déficits en la comunicación social y la interacción social y 2) conductas, intereses y actividades repetitivas restringidas (RRB). Debido a que se requieren ambos componentes para el diagnóstico de ASD, el trastorno de comunicación social se diagnostica si no hay RRB presentes.
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
El trastorno bipolar infantil tiene un nuevo nombre: «destinado a abordar problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en niños». Esto se puede diagnosticar en niños de hasta 18 años que muestran irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo (p. ej., están fuera de control).
TDAH
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha modificado un poco, especialmente para enfatizar que este trastorno puede continuar hasta la edad adulta. El único cambio «grande» (si se le puede llamar así) es que se le puede diagnosticar TDAH como adulto si presenta un síntoma menos que si es un niño.
Si bien eso debilita marginalmente los criterios para los adultos, los criterios también se fortalecen al mismo tiempo. Por ejemplo, el requisito de situaciones cruzadas se ha fortalecido a «varios» síntomas en cada entorno (no se le puede diagnosticar TDAH si solo ocurre en un entorno, como en el trabajo).
Los criterios también se relajaron un poco ya que ahora los síntomas deben haber aparecido antes de los 12 años, en lugar de antes de los 7 años.
Eliminación de la exclusión por duelo
En el DSM-IV, si estaba de duelo por la pérdida de un ser querido, técnicamente no se le podría diagnosticar un trastorno de depresión mayor en los primeros 2 meses de su duelo. (No estoy seguro de dónde vino esta cifra arbitraria de 2 meses, porque ciertamente no refleja la realidad ni la investigación). Esta exclusión se eliminó en el DSM-5. Estas son las razones que dieron:
El primero es eliminar la implicación de que el duelo típicamente dura solo 2 meses cuando tanto los médicos como los consejeros de duelo reconocen que la duración es más comúnmente de 1 a 2 años. En segundo lugar, el duelo se reconoce como un estresor psicosocial grave que puede precipitar un episodio depresivo mayor en un individuo vulnerable, que generalmente comienza poco después de la pérdida. Cuando el trastorno depresivo mayor ocurre en el contexto del duelo, agrega un riesgo adicional de sufrimiento, sentimientos de inutilidad, ideación suicida, peor salud somática, peor funcionamiento interpersonal y laboral, y un mayor riesgo de trastorno de duelo complejo persistente, que ahora se describe con criterios explícitos en Condiciones para estudios adicionales en DSM-5 Sección III. En tercer lugar, la depresión mayor relacionada con el duelo es más probable que ocurra en personas con antecedentes personales y familiares de episodios depresivos mayores. Está influenciado genéticamente y se asocia con características de personalidad, patrones de comorbilidad y riesgos de cronicidad y/o recurrencia similares a los de los episodios depresivos mayores no relacionados con el duelo. Finalmente, los síntomas depresivos asociados con la depresión relacionada con el duelo responden a los mismos tratamientos psicosociales y medicamentosos que la depresión no relacionada con el duelo. En los criterios para el trastorno depresivo mayor, una nota al pie detallada ha reemplazado la exclusión más simplista del DSM-IV para ayudar a los médicos a hacer la distinción crítica entre los síntomas característicos del duelo y los de un episodio depresivo mayor.
TEPT
Ahora se presta más atención a los síntomas conductuales que acompañan al PTSD en el DSM-5. Ahora incluye cuatro grupos principales de síntomas principales:
- reexperimentando
- Excitación
- Evitación
- Alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo
“El trastorno de estrés postraumático ahora es sensible al desarrollo en el sentido de que los umbrales de diagnóstico se han reducido para niños y adolescentes. Además, se han agregado criterios separados para niños de 6 años o menos con este trastorno”.
Trastorno neurocognitivo mayor y leve
El trastorno neurocognitivo mayor incluye ahora la demencia y el trastorno aménsico.
Pero también se agregó un nuevo trastorno, el trastorno neurocognitivo leve. «Hubo preocupación de que pudiéramos haber agregado un trastorno que no era lo suficientemente ‘importante'».
“El impacto de la disminución fue notable, pero los médicos carecían de un diagnóstico para dar a los pacientes”, señaló el Dr. Kupfer. Hubo dos razones para este cambio: “(1) Oportunidad para la detección temprana. Cuanto antes, mejor para los pacientes con estos síntomas. (2) También fomenta un plan de tratamiento efectivo temprano, «antes de que se presente la demencia».
Otros trastornos nuevos y notables
Tanto el trastorno por atracón compulsivo como el trastorno disfórico premenstrual y ahora diagnósticos «reales» oficiales en el DSM-5 (no lo eran antes de esto, aunque todavía los diagnostican comúnmente los médicos). El trastorno de acumulación también se reconoce ahora como un trastorno real, independiente del TOC, “que refleja una dificultad persistente para desechar o separarse de posesiones debido a la necesidad percibida de guardar los artículos y la angustia asociada con desecharlos. El trastorno de acumulación puede tener correlatos neurobiológicos únicos, está asociado con un deterioro significativo y puede responder a la intervención clínica”.
Jeffrey Lieberman, MD, presidente electo de la APA, nos recordó que el DSM-5 no es un libro de psicología pop destinado a los consumidores: “[It is] una guía, un asistente para ayudar a los médicos a… ayudar a facilitar el tratamiento”.
La APA también señaló que una gran cantidad de sesiones, 21, se dedicarán al DSM-5 este fin de semana en la reunión anual de la APA.
Comentando sobre la creciente controversia con respecto al DSM-5, que tal vez el sistema de diagnóstico no sea lo suficientemente bueno, el Dr. Lieberman dijo: «No puede crear el conocimiento, refleja el estado actual de nuestro conocimiento».
“No podemos seguir esperando estos avances” (en referencia a biomarcadores y pruebas de laboratorio). “Los médicos y los pacientes necesitan el DSM-5 ahora.
Los críticos han acusado al DSM-5 de reducir los umbrales de diagnóstico en todos los ámbitos, lo que hace que sea mucho más fácil para una persona ser diagnosticada con un trastorno mental. Sin embargo, Lieberman no está de acuerdo: “¿Cómo [the DSM-5] se aplica refleja la práctica crítica… no es necesariamente debido a los criterios [themselves]. Es por la forma en que se aplican los criterios”.
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