Uno de los cargos formulados contra las categorías diagnósticas de la psiquiatría es que a menudo tienen “motivaciones políticas”. Si eso fuera cierto, los redactores del DSM-5 probablemente habrían retenido la llamada «exclusión del duelo», una regla del DSM-IV que instruía a los médicos a no diagnosticar el trastorno depresivo mayor (MDD) después de la muerte reciente de un ser querido. (duelo), incluso cuando el paciente cumplió con los criterios habituales de MDD. Sólo se podría hacer una excepción en ciertos casos; por ejemplo, si el paciente era psicótico, suicida o gravemente discapacitado.
Y, sin embargo, frente a las feroces críticas de muchos grupos y organizaciones, los expertos en trastornos del estado de ánimo del DSM-5 se apegaron a la mejor ciencia disponible y eliminaron esta regla de exclusión.
La razón principal es sencilla: la mayoría de los estudios en los últimos 30 años han demostrado que los síndromes depresivos en el contexto del duelo no son fundamentalmente diferentes de los síndromes depresivos después de otras pérdidas importantes, o de la depresión que aparece «de la nada». (ver Zisook et al, 2012, a continuación). Al mismo tiempo, el DSM-5 se esfuerza por analizar las diferencias sustanciales entre el duelo ordinario y el trastorno depresivo mayor.
Desafortunadamente, la decisión del DSM-5 continúa siendo tergiversada en los medios populares.
Considere, por ejemplo, esta declaración en un comunicado de prensa reciente (5/15/13) de Reuters:
«Ahora [with DSM-5]si un padre se aflige por un hijo asesinado durante más de un par de semanas, es un enfermo mental”.
Esta declaración es evidentemente falsa y engañosa. No hay nada en la eliminación de la exclusión por duelo que etiquetaría a las personas en duelo como “enfermos mentales” simplemente porque están “de duelo” por la pérdida de sus seres queridos. El DSM-5 tampoco establece un límite de tiempo arbitrario para el duelo ordinario, en el contexto del duelo, otro tema ampliamente tergiversado en los medios de comunicación en general, e incluso por parte de algunos médicos.
Al eliminar la exclusión del duelo, el DSM-5 dice lo siguiente: a una persona que cumple con todos los criterios de síntomas, gravedad, duración y deterioro del trastorno depresivo mayor (MDD) ya no se le negará ese diagnóstico, únicamente porque la persona perdió recientemente a un ser querido. uno. Es importante destacar que la muerte puede o no ser la causa principal subyacente de la depresión de la persona. Hay, por ejemplo, muchas causas médicas para la depresión que pueden coincidir con una muerte reciente.
Cierto: la duración mínima de dos semanas para el diagnóstico de MDD se transfirió del DSM-IV al DSM-5, y esto sigue siendo problemático. Mis colegas y yo hubiéramos preferido un período mínimo más largo, digamos, de tres a cuatro semanas, para diagnosticar casos más leves de depresión, independientemente de la causa o el “desencadenante” presunto. A veces, dos semanas no son suficientes para permitir un diagnóstico seguro, pero esto es cierto ya sea que la depresión ocurra después de la muerte de un ser querido; después de la pérdida de la casa y el hogar; después de un divorcio, o cuando la depresión aparece «de la nada». ¿Por qué destacar el duelo? Mantener la exclusión del duelo no habría resuelto el «problema de las dos semanas» del DSM-5.
Y, sin embargo, nada en el DSM-5 obligar psiquiatras u otros médicos para diagnosticar MDD después de solo dos semanas de síntomas depresivos posteriores al duelo. (Hablando en términos prácticos, sería raro que una persona en duelo buscara ayuda profesional solo dos semanas después de la muerte, a menos que estuviera presente ideación suicida, psicosis o discapacidad extrema, en cuyo caso, la exclusión por duelo no se habría aplicado de todos modos).
El juicio clínico puede justificar el aplazamiento del diagnóstico por algunas semanas, para ver si el paciente en duelo “se recupera” o empeora. Algunos pacientes mejorarán espontáneamente, mientras que otros necesitarán solo un breve período de asesoramiento de apoyo, no medicación. Y, contrariamente a lo que afirman algunos críticos, recibir el diagnóstico de depresión mayor no impedirá que los pacientes en duelo disfruten del amor y el apoyo de la familia, los amigos o el clero.
La mayoría de las personas que están de duelo por la muerte de un ser querido no desarrollan un episodio depresivo mayor. No obstante, el DSM-5 deja en claro que el duelo y la depresión mayor pueden existir “junto a lado”. De hecho, la muerte de un ser querido es un «desencadenante» común de un episodio depresivo mayor, incluso cuando la persona en duelo continúa afligida.
El DSM-5 brinda al médico algunas pautas importantes que ayudan a distinguir el duelo común, que generalmente es saludable y adaptativo, de la depresión mayor. Por ejemplo, el nuevo manual señala que las personas en duelo con un duelo normal a menudo experimentan una mezcla de tristeza y emociones más agradables al recordar al difunto. Su angustia y dolor muy comprensibles generalmente se experimentan en «oleadas» o «punzadas», en lugar de continuamente, como suele ser el caso en la depresión mayor.
La persona que normalmente está de duelo por lo general mantiene la esperanza de que las cosas mejoren. Por el contrario, el estado de ánimo de la persona clínicamente deprimida es casi uniformemente de melancolía, desesperación y desesperanza, casi todo el día, casi todos los días. Y, a diferencia de la típica persona en duelo, el individuo con depresión mayor suele estar bastante afectado en términos de funcionamiento diario.
Además, en el duelo ordinario, la autoestima de la persona suele permanecer intacta. En la depresión mayor, los sentimientos de inutilidad y autodesprecio son muy comunes. En casos ambiguos, el historial de episodios depresivos previos del paciente, o un historial familiar fuerte de trastornos del estado de ánimo, puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
Finalmente, el DSM-5 reconoce que el diagnóstico de depresión mayor requiere el ejercicio de un buen juicio clínico, basado en la historia del individuo y las «normas culturales», reconociendo así que diferentes culturas y religiones expresan el duelo de diferentes maneras y en diversos grados.
El monje Thomas a Kempis señaló sabiamente que los seres humanos a veces deben soportar “dolores propios del alma”, que no pertenecen al ámbito de la enfermedad. Estos dolores tampoco requieren “tratamiento” o medicación. Sin embargo, el DSM-5 reconoce correctamente que el duelo no inmuniza a la persona en duelo contra los estragos de la depresión mayor, un trastorno potencialmente letal pero altamente tratable.
Reconocimiento: Gracias a mi colega, el Dr. Sidney Zisook, por sus útiles comentarios sobre este artículo.
Otras lecturas
Pies R. El duelo no inmuniza a la persona en duelo contra la depresión mayor.
Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: La exclusión del duelo y el DSM-5. deprimir la ansiedad. 2012;29:425-443.
Pies R. Los dos mundos del duelo y la depresión.
Pies R. La anatomía del dolor: una perspectiva espiritual, fenomenológica y neurológica. Filosofía Ética Humanit Med. 2008; 3: 17. Consultado en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/
Begley S. Los psiquiatras presentan su tan esperada ‘biblia’ de diagnóstico