El insomnio es una de las comorbilidades más comunes que verá en sus pacientes deprimidos y ansiosos (Becker PM y Sattar M, Opciones de tratamiento actual Neurol 2009;11(5):349357). Pero a menudo se malinterpreta. En los últimos años ha habido un cambio en la forma en que conceptualizamos el insomnio que ocurre junto con los trastornos psiquiátricos. Si bien la opinión común es que el insomnio es causado por una condición médica o psiquiátrica primaria, es más exacto decir simplemente que los pacientes tienen insomnio y depresión al mismo tiempo. El insomnio casi nunca es un problema aislado.
En la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2002 (una entrevista de salud estructurada en persona realizada por los CDC con 35.849 participantes con insomnio), solo el 4,1 % de los encuestados con insomnio informaron que no tenían ninguna afección comórbida. En comparación con las cohortes de personas que duermen normalmente, el insomnio se asoció significativamente con comorbilidades como la insuficiencia cardíaca crónica (3 % comorbilidad con insomnio frente a 0,7 % en personas que duermen bien), diabetes (10,8 % frente a 5,6 %), obesidad (29,4 % frente a 20,9 %), hipertensión (30,3 % frente a 16,6 %) y ansiedad o depresión (registrándose con un sorprendente 45,9 % en personas con insomnio frente a 9,3 % en personas que duermen bien). El equilibrado el cociente de posibilidades para la depresión o la ansiedad concomitante con el insomnio es de 5,64 (en otras palabras, una persona con depresión o ansiedad tiene más de cinco veces más probabilidades de sufrir insomnio que una persona sin ella) (Pearson N et al, Arco Intermedio Med 2006; 166: 17751782).
La conclusión es que para el manejo efectivo de la depresión o la ansiedad con insomnio, debe tratarlos al mismo tiempo. El tratamiento de la depresión sin abordar el insomnio comórbido no solo disminuirá la eficacia del tratamiento de la depresión, sino que contribuirá a su recaída (Roth T, Soy J Manag Care 2009;15 (suplemento): S6S13).
Una regla general útil es que el insomnio es más común precede un episodio depresivo, y más comúnmente sigue un episodio de ansiedad. Un gran estudio europeo de 14.915 personas mostró que era más común que un período de insomnio se presentara antes de una depresión (41 %), en comparación con la depresión que precede al insomnio (29 %). De manera similar, la recaída en la depresión tendía a ser predicha por un pródromo de insomnio. En este mismo estudio se encontró el patrón opuesto para la ansiedad: la ansiedad precedió al desarrollo del insomnio. Estos resultados se replicaron en varios estudios longitudinales (Roehrs T y Roth T, Piedra angular clínica 2003;5(3):512; Ohayon M y Roth T, J Psiquiatría Res. 2003; 37:915).
Un historial completo de todos sus pacientes debe incluir un breve ¿Cómo es su sueño? A menudo, esta información se proporcionará sin preguntar: No puedo dormir en absoluto. ¿Puedes darme algo para eso?
Seguro que puede. Es importante determinar primero, sin embargo, por qué su paciente no puede dormir. Las posibles causas comunes de insomnio que deben estar en su lista de verificación incluyen:
- Problemas de higiene del sueño. Por ejemplo, el paciente que bebe bebidas súper cafeinadas para poder quedarse despierto hasta tarde terminando hojas de cálculo y respondiendo llamadas telefónicas importantes mientras mira CNN después de su carrera nocturna de cinco millas, es poco probable que ese paciente responda a una simple pastilla para dormir.
- Apnea del sueño.
- Abuso de sustancias.
- Insomnio crónico. Un paciente que simplemente no puede conciliar el sueño, no importa cuánto lo intente, y que tiene miedo de que al día siguiente lo vuelva completamente inútil, es probable que se beneficie de la terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I; consulte la entrevista con Charles Morin en este número).
- Insomnio agudo inducido por estrés. El paciente con un ataque de insomnio agudo, pero probablemente transitorio, que acompaña a un evento como la muerte, el nacimiento, una mudanza o un nuevo trabajo, podría beneficiarse de un ciclo corto de hipnóticos.
- Insomnio comórbido con un trastorno psiquiátrico. Y luego está el paciente, a menudo con un trastorno del estado de ánimo o ansiedad, que simplemente no duerme bien; no puede conciliar el sueño o permanecer dormido, y que realmente sufre al día siguiente como consecuencia de ello.
Cualquiera de estos pacientes puede beneficiarse de la TCC-I o al menos de algunos de sus componentes, pero para algunos, una pastilla para dormir no es solo una opción, es importante. Entonces, si su paciente es candidato para una pastilla para dormir, ¿cuál debería usar?
Antihistamínicos sedantes. Estas son opciones OTC populares. Si bien la difenhidramina (Benadryl) es el antihistamínico más común que se encuentra en las preparaciones para dormir de venta libre (como Tylenol PM y Advil PM), también verá otros antihistamínicos como la doxilamina en estas formulaciones. Estos medicamentos pueden ser efectivos, pero a menudo tardan en actuar, pueden estar asociados con los efectos de la resaca del día siguiente y sus pacientes pueden desarrollar tolerancia a ellos. Dado que estos medicamentos también son bloqueadores de los receptores muscarínicos, debe tener cuidado con los efectos anticolinérgicos (p. ej., visión borrosa, estreñimiento), especialmente en sus pacientes mayores (Neubauer DN y Flaherty KN, Sem Neurol 2009;29(4):340353). Si su paciente responde bien a la difenhidramina, recomiende la preparación sola en lugar de la combinación con paracetamol o ibuprofeno, que tienen sus propios efectos secundarios.
Benzodiazepinas. Sorprendentemente para muchos, solo cinco benzodiazepinas más antiguas están formalmente aprobadas por la FDA para el insomnio: flurazepam (Dalmane), temazepam (Restoril), triazolam (Halcion), estazolam (Prosom) y quazepam (Doral). Con la excepción del temazepam, estos medicamentos ya no se recetan comúnmente. En cambio, los psiquiatras modernos tienden a recetar benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para el insomnio, especialmente en pacientes con trastornos del estado de ánimo o ansiedad (Lader M, Adiccion 2011;89(11):15351541). No hay evidencia de que la aprobación de la FDA haya conferido ventajas hipnóticas. Todas las benzodiazepinas probablemente funcionan igual de bien, aunque muchos de los ejemplos más antiguos tienen desventajas, como vidas medias muy largas o, en el caso del triazolam de acción corta, efectos secundarios molestos como la amnesia.
Todas las benzodiazepinas se unen de manera no específica al receptor GABA, lo que provoca efectos secundarios como somnolencia, dolor de cabeza, mareos, aturdimiento y dificultad con la concentración y la memoria. La tolerancia, la dependencia, el abuso y la abstinencia son riesgos laborales bien conocidos de las benzodiazepinas (consulte la publicación de septiembre de 2011). TCPR para la cobertura del uso engañoso de las benzodiazepinas en adictos a sustancias).
No benzodiacepinas. El primer hipnótico no benzodiacepínico que apareció fue el zolpidem (Ambien), ahora disponible como genérico. Un nuevo fármaco que se une solo a ciertos subtipos del receptor GABA, se asocia con menos efectos secundarios, un inicio más rápido, menos potencial de abuso y menos resaca al día siguiente (drogas 1990;40(2):291313). Otros no benzodiazepínicos siguieron al zolpidem: zaleplon (Sonata, también disponible como genérico), eszopiclona (Lunesta, aún sin genérico) y zolpidem de liberación prolongada (Ambien CR, disponible como genérico). Zolpidem también está disponible como tableta sublingual de disolución rápida (Edluar) y como aerosol oral (Zolpimist); estos fueron desarrollados como agentes de acción más rápida.
Agonista de la melatonina. El único fármaco de esta clase hasta el momento es ramelteon (Rozerem). Dado que no se une al GABA, no tiene los molestos efectos secundarios de los agonistas del GABA y puede ser una buena opción para pacientes con trastornos de la fase del sueño, insomnio asociado con el trabajo por turnos o viajar a través de muchas zonas horarias, o en pacientes con problemas de abuso de sustancias. . Ramelteon también puede ser una opción más segura para pacientes mayores (Srinivasan V et al, Avanzado 2010;27(11):796813). Ramelteon no brinda el efecto esperado de una pastilla para dormir, y algunos pacientes no sienten que sea tan efectivo como una benzodiazepina o un hipnótico no benzodiacepínico. Los pacientes a veces necesitan tomarlo de forma continua durante varias semanas antes de notar un beneficio. A diferencia de las benzodiazepinas y las no benzodiazepinas, que son sustancias incluidas en los Cuadros C-IV, el ramelteón no está incluido en los Cuadros.
Antidepresivos sedantes y antipsicóticos. Los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, como la amitriptilina (Elavil), la imipramina (Tofranil) y la doxepina (Silenor) se han utilizado durante mucho tiempo como hipnóticos no autorizados. Recientemente, la FDA aprobó una formulación de dosis muy baja (3 mg a 6 mg) de doxepina con el nombre comercial Silenor (ver TCPR abril de 2011 para una revisión escéptica de este agente). Si bien son efectivos, los tricíclicos pueden causar la serie habitual de efectos secundarios anticolinérgicos, como estreñimiento y retención urinaria, especialmente en los ancianos (Med Lett Drogas Ther 2010;52(1348):7980).
Otros antidepresivos sedantes también se han usado durante mucho tiempo fuera de la etiqueta para tratar el insomnio, como la trazodona (Desyrel) y la mirtazapina (Remeron). La vida media larga de las trazodonas (media de siete a ocho horas) es útil para mantener a los pacientes dormidos toda la noche, pero puede provocar somnolencia al día siguiente. La mirtazapina a menudo causa demasiado aumento de peso para ser útil a largo plazo. Algunos de los antipsicóticos, especialmente la quetiapina (Seroquel) y la olanzapina (Zyprexa), también son sedantes y, a menudo, se usan de forma no autorizada para controlar el insomnio, pero dado su alto costo y el riesgo de aumento de peso, hiperglucemia, discinesia tardía y SEP, a veces significativo, se reservan mejor para los casos más difíciles.
VEREDICTO DE TCPR: No asuma que todas las personas con insomnio necesitan una pastilla para dormir. Pero si su paciente realmente necesita una píldora, considere las opciones disponibles e intente hacer la mejor combinación.