¿Cómo hacen un seguimiento de los médicos o terapeutas de lo que sucede con un paciente o cliente de una visita a la siguiente?
¿Cómo comunican estos profesionales esta información a otros profesionales que también trabajan con el paciente o cliente?
Hace años, este tipo de comunicación no era fácil. A menudo significaba que un cliente tenía que recordar de visita en visita lo que le decía a un médico y luego a otro.
Ahora, los profesionales médicos usan notas SOAP para este propósito. Este tipo de sistema de toma de notas ofrece una clara ventaja: información consistente y clara sobre cada paciente durante cada visita a un proveedor. Cuando los proveedores son parte del mismo grupo, esta información se puede compartir fácilmente.
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¿Qué son las notas SOAP?
Los profesionales de los campos médico y psicológico suelen utilizar notas SOAP cuando trabajan con pacientes o clientes. Son un proceso fácil de entender para capturar los puntos críticos durante una interacción. Los entrenadores también pueden hacer uso de notas SOAP, con algunas adaptaciones.
Las notas SOAP están estructuradas y ordenadas para que solo se incluya información vital y pertinente. Inicialmente desarrollado por Larry Weed hace 50 años, estas notas proporcionan un «marco para evaluar la información [and a] marco cognitivo para el razonamiento clínico(Gossman, Lew y Ghassemzadeh, 2020).
Las notas SOAP son principalmente el ámbito de los profesionales médicos; sin embargo, a medida que continúe leyendo, verá ejemplos de cómo podría adaptarlos para usarlos en una sesión de entrenamiento.
Para empezar, el acrónimo SOAP significa los siguientes componentes:
Subjetivo
Durante la primera parte de la interacción, el cliente o paciente explica su queja principal (CC). Puede haber más de uno, por lo que es función del profesional escuchar y hacer preguntas aclaratorias. Estas preguntas ayudan a escribir con precisión las partes subjetivas y objetivas de las notas.
El descriptor ‘subjetivo’ proviene de la perspectiva del cliente con respecto a sus experiencias y sentimientos. También puede incluir la opinión de otras personas cercanas al cliente.
Un ejemplo de una nota subjetiva podría ser, “El cliente tiene dolores de cabeza. El cliente expresó su preocupación por la incapacidad de mantenerse enfocado y alcanzar las metas.”
Otro acrónimo útil para capturar información subjetiva es OLDCARTS (Gossman et al., 2020).
- Comienzo: ¿Cuándo comenzó el CC?
- Ubicación: ¿Dónde se encuentra el CC?
- Duración: ¿Cuánto tiempo ha estado funcionando el CC?
- Caracterización: ¿Cómo describe el paciente el CC?
- Factores atenuantes y agravantes: ¿Qué hace que CC sea mejor? ¿Peor?
- Radiación: ¿El CC se mueve o permanece en un lugar?
- factor temporal: ¿El CC es peor (o mejor) en un momento determinado del día?
- Gravedad: Utilizando una escala del 1 al 10, siendo 1 el menos grave y 10 el más grave, ¿cómo califica el paciente el CC?
Piense en cuando tuvo una cita con un médico. ¿Cuántas de estas preguntas le hizo su médico? Lo más probable es que les hayan preguntado a todos. Estas preguntas son parte de la ingesta inicial de información y ayudan al médico o terapeuta a evaluar, diagnosticar y crear un plan de tratamiento.
Un entrenador puede adaptar fácilmente este método a sus sesiones y excluir lo que no corresponda.
Por ejemplo, es posible que un entrenador de vida no necesite saber o preguntar sobre la ubicación a menos que el cliente indique que cada vez que está en un lugar en particular, nota X. Aquí, la idea se cambia de una ubicación en el cuerpo a una ubicación en el ambiente.
Objetivo
El profesional sólo incluye información que es tangible en este apartado. En un entorno clínico, esto podría ser detalles sobre:
- Signos vitales
- Hallazgos del examen físico
- Datos de laboratorio
- Resultados de imágenes
- Otros datos de diagnóstico
- Reconocimiento y revisión de la documentación de otros clínicos
Algunos ejemplos clínicos incluyen, “La frecuencia cardíaca del paciente es X.” “Al examinar los ojos del paciente, se descubrió que no puede leer las líneas X y X..”
En una situación de coaching, un coach puede incluir parte de esta información, pero depende de por qué el cliente busca ayuda del coach y del tipo de coaching. Por ejemplo, un preparador físico o de salud podría querer anotar detalles de diagnóstico como los signos vitales antes, durante y después del ejercicio.
La mayoría de los entrenadores no hablan en términos de síntomas o signos, pero si lo hace, entonces es importante comprender la distinción entre ellos.
Los síntomas son lo que la persona le dice que está pasando física, psicológica y emocionalmente. Son la opinión subjetiva del cliente y deben incluirse en la parte «S» de sus notas.
Los signos son información objetiva relacionada con los síntomas que expresó el cliente y se incluyen en la sección «O» de sus notas.
Usando el ejemplo anterior, un entrenador podría determinar que la «S» es el cliente que expresa preocupación por su incapacidad para completar tareas y lograr una meta más grande. La «O» es su observación de que el cliente no tiene dispositivos para medir el tiempo.
Después de más discusión, el entrenador puede descubrir que el cliente no planifica su día con ninguna herramienta estructurada. Usan notas adhesivas como recordatorios. Cada uno de estos pequeños detalles podría relacionarse con el CC: una incapacidad para mantenerse enfocado y completar los objetivos.
Por otro lado, un médico evaluaría el problema del dolor de cabeza y evaluaría la vista de la persona, especialmente si el paciente aún no usa anteojos.
El médico también podría explorar si el paciente tiene un trastorno por déficit de atención con hiperactividad porque el CC menciona «una incapacidad para concentrarse y lograr objetivos».
Evaluación
En esta sección, el profesional combina lo que sabe de la información tanto subjetiva como objetiva. Aquí, el terapeuta o médico identifica el problema principal, junto con los factores contribuyentes.
También analizan la interacción entre los problemas, así como cualquier cambio. Al terminar, el clínico tiene un diagnóstico del problema, un diagnóstico diferencial (otras posibles explicaciones), discusión y un plan.
Los entrenadores no “diagnostican” en el sentido tradicional. Su papel es generalmente el de ayudar a un cliente a ver lo que normalmente ya sabe, pero con mayor claridad y, tal vez, con un propósito renovado.
Plan
Un plan es donde el caucho se encuentra con el camino. Trabajando con el cliente o paciente, el médico crea un plan a seguir. El plan puede incluir pruebas adicionales, medicamentos y la implementación de diversas actividades (p. ej., asesoramiento, terapia, cambios en la dieta y el ejercicio, meditación).
En una relación de coaching, el coach trabaja con el cliente para crear objetivos realistas, incluidos pasos graduales. Este plan incluye puntos de registro y plazos para cada objetivo más pequeño y más grande. El entrenador podría asignar tareas como lo haría un terapeuta. A menudo, la tarea ofrece oportunidades para la autorreflexión. También proporciona práctica y adquisición de una nueva habilidad.
Hay otras consideraciones e inclusiones utilizadas en el campo médico. Gosman et al. (2020) también señalan varias limitaciones con respecto al uso de notas SOAP, que incluyen:
- La orden coloca los detalles menos esenciales en la parte superior. Obliga al médico a perder tiempo buscando la información necesaria durante las visitas posteriores.
- No hay una sección que aborde cómo cambian las condiciones con el tiempo.
- Tampoco hay un área de evaluación de cómo está funcionando el plan.
¿Por qué son importantes las notas SOAP?
Cynthia Moreno Tuohy, directora ejecutiva de la Association for Addiction Professionals, ha destacado la importancia de las notas SOAP de calidad durante más de 40 años.
En la Conferencia NCRG de 2016 sobre juegos de azar y adicciones, cubrió las notas SOAP y los elementos de una buena documentación.
Según Tuohy (2016), una buena documentación incluye:
- Uso de citas directas del paciente o cliente
- Una distinción entre hechos, observaciones, datos concretos y opiniones.
- Información escrita en tiempo presente, según corresponda
- Consistencia interna
- Información relevante con detalles apropiados
- Notas organizadas, concisas y que reflejan la aplicación del conocimiento profesional.
Las notas SOAP ofrecen un lenguaje claro y concreto y evitan el uso de jerga profesional. Incluyen descripciones utilizando los cinco sentidos, según corresponda. También evitan los términos con mucho valor. Las impresiones realizadas por el médico se etiquetan como tales y se basan en datos observables. La documentación escrita consiste en recopilar los hechos, no en evaluarlos.
La documentación protege a los profesionales médicos y terapéuticos a la vez que ayuda al cliente. Las notas claras comunican toda la información necesaria sobre el paciente o cliente a todas las personas involucradas en el cuidado de la persona. Las notas SOAP facilitan la coordinación y continuidad de la atención.
Escribir sus notas SOAP
Lo principal a tener en cuenta es que las notas SOAP están destinadas a ser detalladas, pero no largas. Son un registro claro y conciso de cada interacción con el paciente o cliente.
Seguir el formato es fundamental, pero es posible reordenarlo para que la evaluación y el plan aparezcan en la parte superior (APSO). Hacer esto hace que sea mucho más fácil localizar la información que pueda necesitar durante futuras reuniones o citas.
El siguiente video de Jessica Nishikawa proporciona información adicional sobre por qué se usan las notas SOAP, quién las usa y cómo.
2 Ejemplos de notas SOAP
Su cliente Tom Peters se reunió con usted esta mañana. Tus notas son las siguientes:
S: «No aprecian lo duro que estoy trabajando.”
O: El cliente no se sentó cuando entró. El cliente se pasea con las manos apretadas. El cliente se sentó y está inquieto. El cliente está arrugando una hoja de papel.
R: Necesita ideas para comunicarse mejor con su jefe; Necesita ideas para el manejo del estrés.
P: Practica escenarios de resolución de conflictos; Practique la técnica de escaneo corporal; Sal a caminar durante el almuerzo todos los días durante una semana.
Su cliente Rosy Storme se reunió con usted esta tarde.
S: «Estoy cansado de que me pasen por alto para los ascensos. Simplemente no sé cómo hacerles ver lo que puedo hacer..”
O: El cliente está sentado en una silla, inclinado hacia adelante y ocultando su cara entre sus manos.
A: Necesita ideas para comunicar mejor sus ideas a su jefe; Necesita ideas sobre cómo pedir más responsabilidad; Necesita ideas para hacer un seguimiento de sus contribuciones.
P: Practica pidiendo lo que quieres escenarios; Ofrézcase como voluntario para funciones dentro de la empresa que no estén relacionadas con el trabajo actual; Lluvia de ideas sobre soluciones a los problemas que enfrenta el empleador.
3 plantillas útiles
Numerosos sitios web ofrecen plantillas SOAP gratuitas. La mayoría están diseñados para su uso en las profesiones médicas, incluida la terapia y el asesoramiento centrados en el cliente. Aquí hay tres plantillas que puede usar para una visita médica, terapia o sesión de entrenamiento.
1. Nota SOAP para médicos (Care Cloud, nd):
2. Nota SOAP para sesiones de asesoramiento (PDF)
3. Nota SOAP para sesiones de coaching (PDF)
Un mensaje para llevar a casa
Ya sea que esté en la profesión médica, de terapia, asesoramiento o entrenamiento, las notas SOAP son una excelente manera de documentar las interacciones con pacientes o clientes. Las notas SOAP son fáciles de usar y están diseñadas para comunicar la información más relevante sobre el individuo. También pueden proporcionar documentación del progreso.
Para los profesionales clínicos, las notas SOAP ofrecen una imagen clara y concisa de dónde se encuentra el cliente en el momento de cada sesión. Contribuyen a la continuidad de la atención y son una herramienta de riesgo…